12 PSA-screening och överbehandling.

PSA-screening och överbehandling.

Jag ansvarar inte för att alla faktauppgifterna på denna sida är helt korrekta. Det är svårt att hitta aktuella uppgifter om frekvensen av biverkningar, mm. Se detta som mitt privata ställningstagande i en mycket besvärlig fråga.

Då jag var i 50-års åldern i mitten av 1990-talet och hörde talas om PSA-prov, så läste jag allt jag kunde hitta om det. Jag kom fram till att jag inte skulle ta något PSA-prov. Det är 30 år sedan och det har hänt en hel del sedan dess men jag skulle inte göra annorlunda om jag var 50 år idag.

Det finns något inom sjukvården som benämns överdiagnosering och överbehandling, vilket det ofta undviks att prata om. Jag förstår, för det är en mycket besvärlig fråga. Överdiagnosering innebär att man får en diagnos för en sjukdom som man sannolikt inte skulle få några problem av även om den inte upptäckts. Överbehandling innebär att man ger en behandling fast man inte är säker på att den verkligen behövs. Man behandlar för säkerhets skull!

På 1990-talet var det så att för 20 patienter med prostatacancer som man behandlade med operation eller strålning, så kallad botande behandling, så var det bara en som skulle ha glädje av behandlingen och öka sin överlevnad med ca 5 år. De andra 19 skulle, om de inte hade behandlats, ändå avlida av andra orsaker innan cancern tog överhanden. Chansen att ha nytta av behandlingen var alltså 5%. Några klarade behandlingen utan nämnvärda biverkningar men flertalet skulle få leva resten av sina liv med varierande grad av biverkningar utan att någonsin ha nytta av behandlingen.

Idag har överbehandlingen, tack vare bättre diagnosmetoder, minskat så att av 8 som får botande behandling så är det en som förväntas har nytta av den medan 7 inte förväntas ha någon nytta av den. Problemet är att man inte vet vilken av de 8 som har nytta av behandlingen så alla 8 behandlas. Genom förbättrad teknik har också biverkningarna minskat. Enligt de senaste uppgifter jag sett så får cirka 75% kvarstående problem med erektionen och ca 25% kvarstående urinläckage. Strålning brukar ha något lägre frekvens av dessa biverkningar men på sikt ge urinträngningar. Jag har inte någon uppgift om hur vanligt det är. Övriga biverkningar har jag inte heller hittat något om.

Varför är överbehandlingen så stor? Jo, prostatacancer är ingen cancer som följer något givet mönster. Det finns PC som inte släpper ifrån sig något PSA alls och det finns PC som bokstavligen sprutar ut PSA i blodet. Det finns PC med en hög Gleasonsumma som knappt växer alls och det finns PC med en låg Gleasonsumma som växer mycket snabbt. Ibland går det inte att se något på en röntgen eller scint trots ett högt PSA och ibland går det att se metastaser utan att PSA är över något gränsvärde. Det finns skelettmetastaser som försvagar skelettet och det finns skelettmetastaser som förstärker skelettet. Det går inte med någon större säkerhet att uttala sig om en PC kommer att utvecklas till en livshotande sjukdom eller inte. Rent allmänt brukar ett högre gleasonvärde medföra en snabbare tillväxt men behöver inte vara så.

I tabellen nedan framgår hur många som i genomsnitt har prostatacancer vid olika PSA-värden. Noterbart är att ungefär var tionde person med ett PSA under 3 har en PC. Den är ofta godartad och om den utvecklas kommer PSA att stiga och upptäckas vid kommande prov. Även om det förekommer så är det sällsynt att cancern har spridit sig så länge PSA är under 20. Ett PSA över 100 brukar näst intill alltid innebära att cancern har spridit sig.

När jag fick min diagnos 2015 hade jag ett PSA på 4 493 och rikligt med metastaser i skelett och lymfsystemet men ingen tumör gick att se i prostatan på röntgen och inga cellförändringar i någon av de 12 biopsier som togs från prostatan.

Inte lätt att vara läkare och utifrån ett PSA-värde, ett Gleasonvärde från biopsier och en röntgenbild försöka förutsäga hur cancern kommer att utvecklas under de kommande 10-15-20 åren. Omöjligt!!! Därför blir i regel rådet att operera eller stråla även om risken för en allvarlig utveckling är liten. Man behandlar för att vara på den säkra sidan! Kriterierna för när botande behandling skall rekommenderas finns beskrivna i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer.

Då, i mitten på 90-talet, ville jag inte försätta mig i situationen att tvingas välja mellan att genomgå eller avstå en behandling som jag med 5% sannolikhet skulle ha nytta av och med 95% sannolikhet var onödig och med stor sannolikhet skulle ge mig biverkningar resten av mitt liv. Jag ville inte heller hamna i den situationen att bli ett sjukdomsfall med ständiga uppföljningar resten av livet. Jag ville fortsätta att leva ett bekymmersfritt och fridfullt liv och satte livskvaliteten mycket högre än att eventuellt förlora några år av min livslängd och beslöt därför att inte ta något PSA-prov.

Så här i efterhand har jag naturligtvis funderat på om jag gjorde rätt eller fel och om jag skulle gjort annorlunda om jag var 50 år idag. Facit blev ju en spridd prostatacancer, diagnos 2015 med ett PSA på 4 493 och rikligt med metastaser i skelett och lymfkörtlar. De mörka partierna i skelettröntgen nedan är metastaser, även de i ryggkotorna.

Jag har kommit fram till att jag gjorde rätt och även om jag fick leva om mitt liv, vilket jag ju inte får, och nu vet vad som kom att hända så hade jag ändå inte tagit något PSA-prov. Jag resonerar så här:

En PC växer i regel relativt långsamt, den fördubblar sig i genomsnitt på 15-16 månader. Räknar jag baklänges så skulle mitt PSA-värde passerat 3,0 ungefär 15 år före det jag fick min diagnos. En högst osäker uppskattning, men bättre går inte att göra. Om jag opererat mig då, så hade jag sannolikt fått leva med erektionsproblem och någon grad av inkontinens under dessa 15 år plus de 10 år som gått efter min diagnos. Nu slapp jag det. Hellre 15 år med ett helt normalt liv med hög livskvalité, än riskera att leva resten av mitt liv med mer eller mindre besvärliga biverkningar. En operation är inte riskfri och även om risken för att dö på operationsbordet är liten så finns den, liksom risken för infektioner, blodproppar och andra akuta biverkningar.

Dessutom är det så att av de som genomgår botande behandling idag så är det ca 30% som ändå får återfall., dvs cancern har redan spridit sig. Jag har aldrig riktigt förstått hur man kan kalla något en botande behandling där återfallsrisken är ca 30%.

Socialstyrelsen gjorde 2018 bedömningen att inte rekommendera en allmän PSA-screening, då de anser att eventuella fördelar inte uppväger nackdelarna.

Så här motiverade de sitt beslut:

”Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda screening för prostatacancer med enbart PSA-prov. Avgörande för rekommendationen är att nyttan med screening för prostatacancer med enbart PSA-prov inte tydligt överväger de negativa effekterna. Ett nationellt screeningprogram med enbart PSA-prov skulle innebära att många av de män i åldern 50–70 år som erbjöds att delta i screeningen, riskerade att få en prostatacancerdiagnos. Detta trots att deras cancer aldrig hade utvecklats till någon allvarlig sjukdom.”

Egentligen begriper jag inte riktigt vad de menar. Inte kan de mena att det finns någon som skulle komma på tanken att ställa diagnosen prostatacancer på enbart ett PSA-prov. Ett förhöjt PSA kompletterats väl alltid med biopsi, CT- eller PSMA-PET röntgen, MR och eventuellt också scint innan en diagnos fastställs. Däremot har de rätt i att antalet överdiagnoser är stora.

Några regioner har nu på försök börjat med Organiserad Prostatacancer Testning, OPT. Jag har samlat på mig de resultat som finns tillgängliga och om jag nu lyckats tolka siffrorna rätt, så är de på gruppnivå ungefär så här:

Av 300 som lämnar PSA-prov så finns i snitt 30 fall med förhöjt PSA. Efter att dessa 30 genomgått MR undersökning så anses 16 fall behöva utredas vidare med biopsier. En av dessa 16 får diagnosen spridd PC. Av resterande 15 har 8 en PC som man rekommenderar att opera eller stråla. De andra 7 bedöms inte behöva akut behandling utan sätts på observation, så kallad aktiv monitorering, vilket innebär kontinuerlig uppföljning med PSA-prov. Flertalet av dessa kommer aldrig att behöva behandlas men de har fått diagnosen prostatacancer och får mentalt leva med det. Skapar oro och rädsla inför varje provsvar att PSA skall ha stigit. En av de stora nackdelarna med screening.

Endast en av de 8 som opererats eller strålats bedöms ha nytta av behandlingen och förlänga sitt liv med ett antal år. De andra 7 har inte någon nytta av behandlingen, då de utan behandling hade beräknas avlida av något annat. De flesta får tyvärr leva med mer eller mindre besvärande biverkningar under resten av sitt liv. Jag reserverar mig lite för exaktheten i sifferuppgifterna här men de åskådliggör problemet med PSA-screening. Många får på grund av sitt PSA-prov en överdiagnos och överbehandling för något de aldrig skulle märkt av under sitt återstående liv. Svårt att hitta tillförlitlig statistik men kollar kontinuerligt upp siffrorna.

De 14 med förhöjt PSA som inte utreds vidare följs upp med regelbundna PSA-prov med några års mellanrum. Hur känner sig dessa inför varje prov?

Sammanfattningsvis: Av 300 som lämnar PSA-prov så:

• har en patient spridd prostatacancer.
• 8 har en PC som man rekommenderar operation eller strålning varav en har nytta av behandlingen och de andra 7 får leva med eventuella biverkningar resten av sitt liv.
• 7 får diagnosen PC men så godartad att de följs upp med regelbundna PSA-prov. Flertalet behöver aldrig någon behandling.
• 15 st har förhöjt PSA men ingen konstaterad PC och rekommenderas att regelbundet följa upp sitt PSA med några års mellanrum.
• 2 av de 300 som lämnat PSA-prov har en PC trots ett PSA-värde under 3,0.
• Av de 8 som behandlats med botande behandling kommer i genomsnitt 2 att få återfall inom 10 år.

Läs gärna om för och nackdelarna med ett PSA-prov i Socialstyrelsens broschyr om PSA-prov. Det är helt fritt för var och en att begära ett PSA-prov och få det genomfört liksom det är upp till var och en att bedöma om fördelarna uppväger nackdelarna. Den som tycker det känns bra med PSA-prov behöver inte invänta någon form av screening, bara att köra på. Att många är tveksamma visas av att andelen som svarar ja på erbjudandena om OPT är ungefär 40%.

Med tanke på att fler PC-fall kommer att upptäckas med PSA-screening så kommer antalet personer som överbehandlas att öka. Något att själv tänka på före ett första PSA-prov och innan man rekommenderar någon annan att ta ett PSA-prov. Jag varken råder eller avråder någon från att ta PSA-prov, det måste den enskilde personen själv ta ställning till.

Organiserad Prostatacancer Testning, OPT, påverkar inte totala antalet personer som har PC, upptäckt eller oupptäckt, Hos män i 80-års åldern så har ungefär hälften cancerceller i sin prostata. OPT kommer att minska antalet med spridd PC och antalet som avlider av sin PC men kraftigt öka antalet onödiga diagnoser och antalet överbehandlade. Någon statistik eller beräkningar på antalet har jag inte hittat. Borde presenteras av de som driver på för en screening.

Tack vare alla nya behandlingar av spridd PC så är den inte längre någon ”dödsdom” och dödligheten kommer att minska efter hand. Medianöverlevnaden har ökat från 2,5 år 2012 till 6-8 år 2022. Ett argument för att värdet av PSA-screening minskar mer och mer. Med tanke på alla nya framgångsrika behandlingar tycker jag personligen att benämningen ”obotlig” borde ändras till ”kronisk”.

Det jag skulle gjort om jag fick leva om mitt liv, var att inte äta de där tusentals fläskkotletterna och entrecoterna. Inte ätit de där tusentals äggen och inte heller ätit några mejeriprodukter eller charkuterier. Då hade jag förmodligen kunnat strunta i allt vad PSA-prov och spridd prostatacancer heter. Hur man förebygger PC är sedan många år väl känt inom forskningen men ansvariga myndigheter och inte heller Prostatacancer-förbundet för budskapet vidare till befolkningen. Ofta gömmer man sig bakom begreppet att det saknas ”evidens”. Att det saknas evidens betyder inte att de förebyggande åtgärderna inte fungerar det betyder bara att det saknas tillräckligt säkra bevis för att bevisa att de fungerar. Som tur är bryr sig inte våra kroppar om ifall det finns evidens eller inte, den följer andra lagar.

För den som är intresserad av statistik om PC så finns det Nationella Prostatacancerregistret där man kan hitta uppgifter om det mesta. Där finns en sökfunktion ”Ratten” som jag länkar till här nedan. Klicka t ex på ”Diagnostik” så finns där mycket att läsa.

I nästa avsnitt tar jag upp.