PSA-screening och överbehandling.

Jag kan inte garantera att alla uppgifter på denna sida är helt korrekta eller uppdaterade. Det är ofta svårt att hitta pålitlig och aktuell statistik, särskilt vad gäller biverkningar. Det som följer är mitt personliga ställningstagande i en mycket komplex och omdiskuterad fråga.

När jag var i 50-årsåldern, i mitten av 1990-talet, hörde jag talas om PSA-testet. Jag läste allt jag kunde komma över och drog slutsatsen att jag inte skulle ta något PSA-prov. Nu har det gått över 30 år, och även om mycket har förändrats sedan dess, skulle jag fatta samma beslut om jag var 50 år idag.

Inom vården talas det om överdiagnostik och överbehandling, även om det ofta är ett ämne man undviker att lyfta. Det är förståeligt – frågan är både svår och känslig. Överdiagnostik innebär att man får en diagnos för en godartad cancer som sannolikt aldrig hade orsakat några problem under ens livstid. Den hade varit bäst att aldrig hittats. Överbehandling innebär att man ger en behandling trots att det inte är säkert att den verkligen behövs – man behandlar ”för säkerhets skull”.

Läget på 1990-talet

På 1990-talet uppskattades det att av 20 män som behandlades med operation eller strålning – så kallad botande behandling – var det endast en som faktiskt hade nytta av behandlingen i form av förlängd överlevnad, i genomsnitt med cirka 5 år. De övriga 19 skulle sannolikt ha avlidit av andra orsaker innan prostatacancern blivit ett verkligt problem. Det innebar alltså en chans på 5 % att ha nytta av behandlingen.

Samtidigt drabbades många av behandlingsrelaterade biverkningar – vissa lindriga, men många fick leva resten av livet med erektionsproblem, urinläckage eller andra besvär, utan att någonsin ha haft nytta av ingreppet.

Utvecklingen idag

Tack vare förbättrade diagnosmetoder har överbehandlingen minskat. I dag bedöms att 1 av 8 som får botande behandling har nytta av den – en förbättring, men fortfarande innebär det att 7 av 8 behandlas i onödan. Problemet är att man fortfarande inte kan säga i förväg vem som tillhör vilken grupp, så alla behandlas.

Tekniken har också förbättrats, vilket lett till något färre biverkningar. Enligt aktuella uppgifter har cirka 75 % kvarstående erektionsproblem efter behandling, och ungefär 25 % lider av bestående urinläckage. Strålbehandling ger något lägre risk för dessa biverkningar, men kan i gengäld leda till urinträngningar på längre sikt. Uppgifter om andra biverkningar är svåra att få fram.

Varför är överbehandlingen fortfarande så omfattande?

Prostatacancer är en mycket varierande sjukdom. Den följer inget tydligt mönster. Vissa tumörer producerar knappt något PSA alls, medan andra kan orsaka kraftigt förhöjda värden. Det finns aggressiva cancerformer med låg Gleason-summa och långsamt växande tumörer med hög Gleason-summa.

Det händer att varken röntgen eller skelettscintigrafi visar något trots höga PSA-värden – och omvänt kan man se metastaser trots ett lågt PSA. Det finns till och med skelettmetastaser som förstärker benvävnaden snarare än att försvaga den.

Det är därför mycket svårt att förutsäga hur en prostatacancer kommer att utvecklas. Visserligen finns ett visst samband mellan hög Gleason-summa och snabbare tillväxt, men det gäller långt ifrån alltid.

Jag tror inte det är många som inser hur svårt det är att vara läkare i det här läget. Att, enbart utifrån PSA-nivåer, biopsiernas Gleasonvärde och några röntgenbilder försöka förutsäga hur sjukdomen kommer att utvecklas under de kommande 10, 15 eller 20 åren – det är i praktiken omöjligt. Därför är det vanligt att vården rekommenderar operation eller strålning i ett tidigt skede – för att vara på den säkra sidan, även om risken för en allvarlig utveckling är låg.

Rekommendationerna för när en botande behandling bör ges finns tydligt angivna i det nationella vårdprogramet för prostatacancer.

PSA och riskbedömning

Tabellen nedan visar hur vanligt det är med prostatacancer vid olika PSA-nivåer. Noterbart är att omkring 1 av 10 män med ett PSA under 3 faktiskt har prostatacancer – ofta en långsamt växande form. Om den utvecklas vidare, kommer PSA-värdet med stor sannolikhet att stiga och upptäckas vid framtida kontroller.

Så länge PSA ligger under 20 är det sällsynt att cancern har spridit sig, även om det förekommer. Ett PSA över 100 innebär nästan alltid att spridning har skett.

S-PSA (µg/L)	Andel med cancer vid prostatabiopsier
0-1	5 %
1-2	10 %
2-3	15 %
3-4	25 %
4-10	30 %
10-20	60 %
20-30	75 %
30-50	90 %
> 50	99 %

Min diagnos – reflektioner kring PSA, överbehandling och livskvalitet

När jag fick min diagnos år 2015 visade mitt PSA-värde hela 4 493. Undersökningarna visade spridd cancer med rikligt med metastaser i både skelettet och lymfsystemet. Trots detta syntes ingen tumör i prostatan på röntgen, och ingen av de 12 biopsierna som togs från prostatan visade några cellförändringar.

Redan i mitten av 1990-talet, när PSA-testet började diskuteras mer öppet, hade jag gjort mitt val. Jag ville inte hamna i den situationen där jag tvingades välja mellan att genomgå eller avstå en behandling som, enligt dåvarande kunskap, bara i 5 % av fallen gav nytta – men som i 95 % av fallen var onödig och med stor sannolikhet förde med sig livslånga biverkningar.

Jag ville inte heller bli ett ”sjukdomsfall”, en person med täta uppföljningar, undersökningar och oro – år efter år. För mig vägde livskvalitet tyngre än risken att eventuellt förlora några år av livslängden. Därför valde jag att inte ta något PSA-prov.

Så här i efterhand har jag naturligtvis funderat på mitt beslut. Gjorde jag rätt? Skulle jag ha agerat annorlunda om jag var 50 år idag? Resultatet blev ju en spridd prostatacancer, upptäckt först 2015, med ett PSA på 4 493 och omfattande metastaser i skelett och lymfkörtlar.

Bilden nedan visar mina metastaser i skelettet vid diagnosen 2015. De mörka partierna i skelettröntgen är metastaser, även de som syns i ryggkotorna.

Jag har kommit fram till att jag gjorde rätt och även om jag fick leva om mitt liv, vilket jag ju inte får, och nu vet vad som kom att hända så hade jag ändå inte tagit något PSA-prov. Jag resonerar så här:

En PC växer i regel relativt långsamt, den fördubblar sig i genomsnitt på 15-16 månader. Räknar jag baklänges så skulle mitt PSA-värde passerat 3,0 ungefär 15 år före det jag fick min diagnos. En högst osäker uppskattning, men bättre går inte att göra. Om jag opererat mig då, så hade jag sannolikt fått leva med erektionsproblem och någon grad av inkontinens under dessa 15 år plus de 10 år som gått efter min diagnos. Nu slapp jag det. Hellre 15 år med ett helt normalt liv med hög livskvalité, än riskera att leva resten av mitt liv med mer eller mindre besvärliga biverkningar. En operation är inte riskfri och även om risken för att dö på operationsbordet är liten så finns den, liksom risken för infektioner, blodproppar och andra akuta biverkningar.

Dessutom är det så att av de som genomgår botande behandling idag så är det ca 30% som ändå får återfall., dvs cancern har redan spridit sig. Jag har aldrig riktigt förstått hur man kan kalla något en botande behandling där återfallsrisken är ca 30%.

Socialstyrelsen gjorde 2018 bedömningen att inte rekommendera en allmän PSA-screening, då de anser att eventuella fördelar inte uppväger nackdelarna.

Även om det hänt en del inom diagnometoder, t ex magnetröntgen före biopsier, så är den samlade sakkunskapen eniga om att det fortfarande saknas evidens för att fördelarna skulle uppväga nackdelarna.

OPT – Organiserad Prostatacancer Testning.

Några regioner har nu på försök börjat med Organiserad Prostatacancer Testning, OPT. Jag har samlat på mig de resultat som finns tillgängliga och om jag nu lyckats tolka siffrorna rätt, så är de på gruppnivå ungefär så här:

Av 300 som lämnar PSA-prov så finns i snitt 30 fall med förhöjt PSA. Efter att dessa 30 genomgått MR undersökning så anses 16 fall behöva utredas vidare med biopsier. En av dessa 16 får diagnosen spridd PC. Av resterande 15 har 8 en PC som man rekommenderar att opera eller stråla. De andra 7 bedöms inte behöva akut behandling utan sätts på observation, så kallad aktiv monitorering, vilket innebär kontinuerlig uppföljning med PSA-prov. Flertalet av dessa kommer aldrig att behöva behandlas men de har fått diagnosen prostatacancer och får mentalt leva med det. Skapar oro och rädsla inför varje provsvar att PSA skall ha stigit. En av de stora nackdelarna med screening.

Endast en av de 8 som opererats eller strålats bedöms ha nytta av behandlingen och förlänga sitt liv med ett antal år. De andra 7 har inte någon nytta av behandlingen, då de utan behandling hade beräknas avlida av något annat. De flesta får tyvärr leva med mer eller mindre besvärande biverkningar under resten av sitt liv. Jag reserverar mig lite för exaktheten i sifferuppgifterna här men de åskådliggör problemet med PSA-screening. Många får på grund av sitt PSA-prov en överdiagnos och överbehandling för något de aldrig skulle märkt av under sitt återstående liv. Svårt att hitta tillförlitlig statistik men kollar kontinuerligt upp siffrorna.

De 14 med förhöjt PSA som inte utreds vidare följs upp med regelbundna PSA-prov med några års mellanrum. Hur känner sig dessa inför varje prov?

Sammanfattningsvis: Av 300 som lämnar PSA-prov så:

• har en patient spridd prostatacancer.
• 8 har en PC som man rekommenderar operation eller strålning varav en har nytta av behandlingen och de andra 7 får leva med eventuella biverkningar resten av sitt liv.
• 7 får diagnosen PC men så godartad att de följs upp med regelbundna PSA-prov. Flertalet behöver aldrig någon behandling.
• 15 st har förhöjt PSA men ingen konstaterad PC och rekommenderas att regelbundet följa upp sitt PSA med några års mellanrum.
• 2 av de 300 som lämnat PSA-prov har en PC trots ett PSA-värde under 3,0.
• Av de 8 som behandlats med botande behandling kommer i genomsnitt 2 att få återfall inom 10 år.

Läs gärna om för och nackdelarna med ett PSA-prov i Socialstyrelsens broschyr om PSA-prov. Det är helt fritt för var och en att begära ett PSA-prov och få det genomfört liksom det är upp till var och en att bedöma om fördelarna uppväger nackdelarna. Den som tycker det känns bra med PSA-prov behöver inte invänta någon form av screening, bara att köra på. Att många är tveksamma visas av att andelen som svarar ja på erbjudandena om OPT är ungefär 40%.

Med tanke på att fler PC-fall kommer att upptäckas med PSA-screening så kommer antalet personer som överbehandlas att öka. Något att själv tänka på före ett första PSA-prov och innan man rekommenderar någon annan att ta ett PSA-prov. Jag varken råder eller avråder någon från att ta PSA-prov, det måste den enskilde personen själv ta ställning till.

Organiserad Prostatacancer Testning, OPT, påverkar inte totala antalet personer som har PC, upptäckt eller oupptäckt, Hos män i 80-års åldern så har ungefär hälften cancerceller i sin prostata. OPT kommer att minska antalet med spridd PC och antalet som avlider av sin PC men kraftigt öka antalet onödiga diagnoser och antalet överbehandlade. Någon statistik eller beräkningar på antalet har jag inte hittat. Borde presenteras av de som driver på för en screening.

Tack vare alla nya behandlingar av spridd PC så är den inte längre någon ”dödsdom” och dödligheten kommer att minska efter hand. Medianöverlevnaden har ökat från 2,5 år 2012 till 6-8 år 2022. Ett argument för att värdet av PSA-screening minskar mer och mer. Med tanke på alla nya framgångsrika behandlingar tycker jag personligen att benämningen ”obotlig” borde ändras till ”kronisk”.

Det jag skulle gjort om jag fick leva om mitt liv, var att inte äta de där tusentals fläskkotletterna och entrecoterna. Inte ätit de där tusentals äggen och inte heller ätit några mejeriprodukter eller charkuterier. Då hade jag förmodligen kunnat strunta i allt vad PSA-prov och spridd prostatacancer heter. Hur man förebygger PC är sedan många år väl känt inom forskningen men ansvariga myndigheter och inte heller Prostatacancer-förbundet för budskapet vidare till befolkningen. Ofta gömmer man sig bakom begreppet att det saknas ”evidens”. Att det saknas evidens betyder inte att de förebyggande åtgärderna inte fungerar det betyder bara att det saknas tillräckligt säkra bevis för att bevisa att de fungerar. Som tur är bryr sig inte våra kroppar om ifall det finns evidens eller inte, den följer andra lagar.

För den som är intresserad av statistik om PC så finns det Nationella Prostatacancerregistret där man kan hitta uppgifter om det mesta. Där finns en sökfunktion ”Ratten” som jag länkar till här nedan. Klicka t ex på ”Diagnostik” så finns där mycket att läsa.

Frågor eller synpunkter?

KONTAKT